Виды шрамов и рубцов: как их отличить и какие они бывают

Рубец — это нормальный и неизбежный итог заживления кожи: поврежденную ткань организм заменяет соединительной, а не воссоздает заново. Поэтому вид рубца зависит от того, насколько глубокой была рана, где она находилась, находилась ли кожа под натяжением и как вела себя ткань именно у этого человека.

Единой классификации, которой пользовались бы все врачи, нет: авторы обзоров отмечают, что рубцы очень неоднородны, и предлагают разные схемы. Ниже — практическое деление по внешнему виду, которое помогает понять, о чем идет речь на приеме.

Основные виды рубцов

В таблице собраны основные типы. Это ориентир для знакомства с темой, а не способ поставить себе диагноз: похожие на вид рубцы могут вести себя по-разному, и отличить их надежно может только специалист.

Нормотрофическим называют рубец, близкий к нормальному результату заживления: плоский, мягкий, на уровне окружающей кожи. В англоязычных обзорах такой вариант описывают как «тонкую линию» (normal fine line scar). Сначала он может быть розовым или красноватым, затем постепенно светлеет. По данным обзора BMJ, многим рубцам нужно два-три года, чтобы побледнеть и созреть, поэтому оценивать окончательный результат раньше времени не стоит.

Растянутый (плоский, но широкий) рубец чаще появляется там, где края раны заживали под натяжением. В современной классификации он считается самым малосимптомным из всех типов и ближе всего к нормальному рубцу.

Атрофический рубец лежит ниже уровня окружающей кожи: ткани в этом месте стало меньше. Такие рубцы нередко остаются после тяжелого акне и ветряной оспы. В классификации постакне-рубцов, предложенной в 2001 году в Journal of the American Academy of Dermatology, выделяют три формы: «ледоруб» (узкое глубокое точечное углубление), «коробчатый» рубец (углубление с четкими краями) и «волнообразный» (мягкое неровное волнистое западение). Авторы подчеркивают, что для хорошего результата важно работать и с подкожным компонентом рубца, а не только с поверхностью.

Поэтому при постакне часто сочетают несколько методик, а подбирает их врач после осмотра: у разных форм разная глубина и разная плотность тканей.

Это приподнятые рубцы, и различие между ними принципиально. Гипертрофический рубец возвышается над кожей, но остается в границах исходной раны; он нередко красный и может зудеть или болеть, а со временем часто уменьшается сам. Келоидный рубец выходит за границы раны на здоровую кожу, не уменьшается самостоятельно и склонен возвращаться после простого иссечения: в обзоре BMJ называют риск рецидива от 50 до 80 процентов.

Предрасполагают к келоидам семейная история, возраст до зрелости и более темный тип кожи; чаще они встречаются на груди, плечах и мочках ушей. Если приподнятый рубец продолжает расти спустя год после травмы, это повод показаться врачу: гипертрофические рубцы к этому сроку обычно уже начинают уменьшаться.

Контрактура — рубец, который стягивает кожу и может ограничивать движение, особенно возле суставов. Чаще всего ее вызывают ожоги. Такие рубцы находятся в зоне внимания хирургов и врачей-реабилитологов; в косметологической клинике о них говорят в основном как о случае, когда нужна консультация профильного специалиста.

Подбор зависит от типа, глубины и давности рубца. В сети клиник «Подружки» для свежих и поверхностных рубцов обсуждают инъекционные методики, а для более плотных и выраженных — аппаратные: пикосекундный лазер PicoSure (Пикошур) и РФ-шлифовку ИнМод Морфеус8 (InMode Morpheus8). Лазерные методики воздействуют на поверхность и структуру рубцовой ткани, инъекции чаще применяют точечно, например для плотных приподнятых рубцов.

Международные рекомендации по ведению рубцов выделяют силиконовые гели и пластины и внутриочаговое введение кортикостероидов как методы с наиболее весомой доказательной базой для приподнятых рубцов, а для гипертрофических и келоидных рубцов советуют сочетать несколько методов под индивидуальный план. Фракционные и импульсные лазеры в тех же обзорах упоминаются как направление с растущей доказательной базой. Результат зависит от типа рубца и особенностей организма, и гарантировать его нельзя.

Стоимость процедур указана в прайс-листе, а курс определяют на консультации.

Общие противопоказания к коррекции шрамов и рубцов: беременность и лактация, острые воспалительные и инфекционные процессы, дерматологические заболевания в стадии обострения, нарушения свертываемости крови, тяжелые формы диабета, онкологические и психические заболевания. Для лазерной терапии дополнительно противопоказаны аутоиммунные патологии, склонность к келоидным рубцам, аллергия на ультрафиолет и обострение ОРВИ.

Перед процедурой необходима консультация специалиста: он осмотрит рубец, соберет анамнез и определит, есть ли ограничения именно в вашем случае.

Чем гипертрофический рубец отличается от келоидного?

Гипертрофический рубец приподнят, но остается в границах исходной раны и со временем часто уменьшается. Келоидный выходит на здоровую кожу, сам не уменьшается и склонен возвращаться после простого иссечения. Отличить их по фото нельзя: нужен осмотр врача.

Сколько времени рубец созревает?

По данным обзора BMJ, многим рубцам нужно два-три года, чтобы побледнеть и созреть. Обычно советуют не делать выводов о результате в первые месяцы, а о необходимости коррекции решать вместе с врачом.

Можно ли убрать старый рубец?

Работать можно и со старыми рубцами, хотя чем дольше существует рубец, тем плотнее его ткань и тем больше времени может занять коррекция. Врач оценивает структуру и глубину рубца индивидуально и подбирает уместную методику.

Какие рубцы остаются после акне?

Чаще всего атрофические: «ледоруб», коробчатые и волнообразные. Реже бывают приподнятые рубцы. Чтобы не допустить рубцов, не выдавливайте воспаления и вовремя лечите их у дерматолога.

Помогает ли массаж рубца?

В обзоре BMJ массаж рубцов отмечен как метод, для которого доказательств недостаточно. Если хотите использовать массаж или кремы, обсудите это с врачом: он подскажет, что уместно для вашего типа рубца.

Какой метод коррекции выбрать — лазер или инъекции?

Это зависит от типа, глубины и давности рубца. Лазер воздействует на поверхность и структуру рубца, инъекции чаще применяют точечно. Решает и при необходимости сочетает методы врач после очного осмотра.

• Bayat A., McGrouther D.A., Ferguson M.W.J. Skin scarring. BMJ, 2003;326:88-92 — Рубец как итог заживления; созревание за два-три года; атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы; риск рецидива келоида 50-80%; факторы риска; массаж без доказательств

• Basson R., Bayat A. Skin scarring: latest update on objective assessment and optimal management. Front Med, 2022;9:942756 — Четыре типа: растянутый, контрактура, атрофический, приподнятый; растянутый рубец ближе всего к норме; келоиды чаще у людей с более темной кожей

• Jacob C.I., Dover J.S., Kaminer M.S. Acne scarring: a classification system and review of treatment options. J Am Acad Dermatol, 2001;45:109-117 — Классификация постакне-рубцов: ледоруб, коробчатый, волнообразный; важность работы с подкожным компонентом

• Mustoe T.A. et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg, 2002;110:560-571 — Силиконовые пластины и внутриочаговые кортикостероиды имеют наиболее весомую доказательную базу

• Gold M.H. et al. Updated international clinical recommendations on scar management: part 2. Dermatol Surg, 2014;40:825-831 — Комбинированный подход при гипертрофических рубцах и келоидах; растущая доказательная база фракционных и импульсных лазеров; индивидуальный план

Перед процедурой необходима консультация специалиста.